Chirurgia mini-invasiva: scegli di ridurre il dolore post operatorio

Chirurgia mini-invasiva: scegli di ridurre il dolore post operatorio

La chirurgia mini invasiva è una tecnica operatoria che consente di intervenire all’interno dell’organismo senza doverlo aprire attraverso una breccia operatoria (ferita) ampia

Uno degli interventi che vengono più spesso affrontati con questa tecnica è la sterilizzazione della femmina, che viene effettuata in laparoscopia.

Sterilizzazione della cagna (o gatta) femmina in laparoscopia

La sterilizzazione è un intervento chirurgico che può essere fatto sia come terapia preventiva che come intervento terapeutico.

Consiste nell’introdurre, attraverso piccoli forellini (due o tre a seconda della tecnica) speciali ferri chirurgici.
Attraverso gli stessi fori, si inserisce anche una microtelecamera che trasmette su un monitor le immagini interne, ingrandite da 8 a 10 volte rispetto al normale.

Questa è una delle differenze più importanti, rispetto alla tecnica classica.

Con la chirurgia mini-invasiva laparoscopica è possibile vedere all’interno dell’organismo immagini molto più nitide e, grazie all’ingrandimento, si può avere una migliore e più precisa tecnica chirurgica.

A seconda del tipo di intervento si asporteranno le sole ovaie, oppure anche l’utero.

Sterilizzazione preventiva

L’intervento, che fino a pochi anni fa, si consigliava di fare prima del primo calore nella cagna e gatta, consiste nella asportazione delle sole ovaie.

Oggi, una revisione degli studi, ha messo in evidenza che il periodo migliore per effettuare l’intervento, sia tra il primo e il secondo calore, nonostante grande valore venga dato a:

  • sviluppo della femmina sia dell’organismo che del carattere
  • razza e specie
  • predisposizione famigliare a malattie oncologiche
  • predisposizione all’obesità e altro.

Non è più quindi considerato un dogma assoluto il doverlo fare, ma è certamente ancora altamente consigliato, valutando però l’opportunità del come e quando, di caso in caso.

Questo vale soprattutto per il cane.

Per la gatta non soggetta a riproduzione, il ciclo estrale diventa sempre più frequente e stressante, se non viene fecondata la femmina, tanto da provocare problemi non indifferenti anche di tipo comportamentale e la castrazione è certamente ancora, altamente consigliata.

Nella cagna, se l’intervento viene effettuato in giovane età, quindi entro il secondo calore (che ricordiamo nei cani di grossa taglia può arrivare anche dopo i 18 mesi di età) è certamente consigliata l’asportazione delle sole ovaie.

L’intervento è considerato preventivo per ridurre l’insorgenza di:

  • tumori mammari (che hanno una alta percentuale di insorgenza, maggiore è il numero di cicli estrali a cui la femmina è sottoposta)
  • piometra (infezione dell’utero che si può instaurare dopo ogni ciclo estrale, più frequente con l’avanzare dell’età ma possibile anche in soggetti giovanissimi)
  • gravidanze isteriche (anch’esse probabilmente predisponenti a tumori mammari)
  • diabete mellito indotto da progesterone (malattia metabolica delle femmine anziane, soprattutto in sovrappeso).

Inoltre, è considerato indispensabile in condizioni di particolare rischio di incorrere in gravidanze indesiderate, soprattutto per la tendenza a scappare delle femmine durante il periodo fertile e la difficile convivenza con i maschi durante una normale passeggiata in città o parchi.

In caso, invece l’intervento venga fatto in tarda età, ma con l’animale ancora sano e/o asintomatico, sarà una ecografia dell’utero a valutare l’opportunità o meno di dover asportare anche questo organo, oppure le sole ovaie e anche in questo caso è possibile effettuare l’intervento in laparoscopia se le dimensioni dell’organo lo consentono.

Sterilizzazione terapeutica

L’intervento può anche essere necessario in caso di particolari condizioni patologiche come:

  • comparsa di tumori mammari (per ridurre le possibili recidive)
  • piometra (obbligatorio come salvavita e possibile intervento necessario in situazione di emergenza)
  • diabete mellito indotto da progesterone (risolutivo per guarire la malattia che, di solito, regredisce senza farmaci)
  • gravidanze isteriche (necessaria la sterilizzazione per ridurre il forte stress dovuto alla comparsa della falsa gravidanza).

In tutte queste situazioni è da valutare caso per caso la necessità o meno di togliere le sole ovaie oppure anche l’utero, a seconda dell’età e condizione dell’organo.

Sterilizzazione in laparoscopia o tecnica classica come avviene.

Per rispondere a questa domanda dobbiamo dare una descrizione di ciò che consiste l’asportazione delle ovaie.

In breve, una volta raggiunte le ovaie (che sono un organo pari, quindi una a destra e l’altra a sinistra della linea alba, nei pressi dei reni, all’interno della cavità addominale) si devono legare i vasi che le irrorano alle due loro estremità e poi si tagliano i tessuti che le tengono in posizione.

Fatto questo si possono togliere.

Bisogna porre particolare attenzione ad asportare perfettamente tutto l’organo in modo che non rimangano parti di tessuto che potrebbero indurre ancora l’animale a subire il calore.

In tecnica open, per poter trovare l’ovaio e isolarlo è necessario porre una certa trazione su un legamento che tiene in sede l’ovaio (il legamento ovarico appunto) che è molto sensibile al dolore.

Una ulteriore fonte di dolore proviene dalla necessità di aprire i vari strati di tessuto per raggiungere l’interno della cavità:

  • cute
  • sottocute
  • fascia muscolare

per una certa lunghezza che sarà maggiore, minore è la manualità del chirurgo.

Questa fessura necessita di punti (finito l’intervento) sia interni che esterni che dovranno essere protetti nel periodo post operatorio da eventuale leccamento/morsicatura o grattamento.

Per fare questo, di solito c’è necessità di utilizzare il collare Elisabetta e/o tutine contenitive, bendaggi ecc.

sterilizzazione in laparoscopia foro di entrata

sterilizzazione in laparoscopia foro di entrata

Con la tecnica laparoscopica la trazione del legamento ovarico non avviene in quanto, la strumentazione lavora là dove l’ovaio è nella sua anatomia normale e per raggiungerla, invece che un taglio più o meno lungo, si fanno dei piccoli fori di pochi millimetri di diametro, tanto che non sono necessari punti esterni, né contenzione post operatoria.

Come avviene la convalescenza dopo la sterilizzazione?

A seconda che sia stata utilizzata la tecnica classica o la tecnica laparoscopica si avranno situazioni piuttosto differenti.

In caso di tecnica classica si dovrà:

  • utilizzare mezzi di contenzione: collare Elisabetta, tutine protettive ecc
  • non lasciare correre o saltare l’animale per almeno 7 giorni: è bene tenere tranquilla la paziente in modo da non creare complicanze
  • somministrare farmaci antibiotici: l’esposizione all’ambiente esterno è predisponente a possibili infezioni che vanno scongiurate con la somministrazione di farmaci antibatterici
  • possibile necessità di farmaci antidolorifici: a meno che non si sia utilizzato un protocollo antidolorifico specifico durante la fase dell’anestesia, potrebbe essere necessaria la somministrazione di ulteriori farmaci
  • controllo e monitoraggio della ferita: per circa 7 giorni dopo l’intervento è bene tenere sotto osservazione la ferita affinché al di sotto non si creino gonfiori (edema post- operatorio) dovuti soprattutto ad agitazione o eccessivo movimento del cane (o gatto) o infezioni.

In caso di tecnica laparoscopica l’unico accorgimento è contenere il cane per 5 – 7 giorni, non consentendogli di saltare o correre in eccesso.

Nessun altro mezzo di contenzione o farmaco o altro è necessario.

Complicanze post-operatorie della sterilizzazione del cane e gatto

Posto che le complicanze sono poco frequenti se si applica una buona tecnica operatoria, è giusto ricordare quali potrebbero essere le più frequenti e come si possono manifestare.

Emorragie dei monconi.

In caso non si siano legati in modo corretto i monconi ovarici è possibile che si instauri una emorragia interna (la cui entità e gravità è variabile).

Può avvenire soprattutto se si interviene durante l’estro, momento in cui i tessuti sono particolarmente edematosi e congesti. Se avviene prima della chiusura dei tessuti, si riesce ad intervenire in sede intra-operatoria utilizzando un elettrobisturi.

Sintomi

I sintomi possono manifestarsi in caso l’emorragia avvenga dopo che la ferita è già stata chiusa. In questo caso i sintomi sono:

  • animale fatica a riprendersi
  • mucose pallide
  • polso debole
  • tachicardia

L’emorragia è diagnosticabile attraverso ecografia e la terapia consiste nell’intervenire di nuovo sul moncone ovarico.

sterilizzazione in laparoscopia visione intraoperatoria

sterilizzazione in laparoscopia visione intraoperatoria

Questo tipo di complicanza è quasi assente in caso si utilizzi un bisturi con cauterizzazione contemporanea come quelli utilizzati per la chirurgia senza sangue, strumenti che, di solito vengono usati in laparoscopia

Edema post operatorio

Nella sede della ferita (in tecnica classica) è possibile che si crei del siero che insiste sulla ferita rallentando molto i tempi di guarigione della soluzione di continuo.

Può essere complicato o indotto anche da:

  • leccamento
  • infezione
  • autotraumatismo
  • eccessiva attività del cane
  • reazione avversa a fili di sutura.

Sintomi

I sintomi sono:

  • guarigione lenta o assente della ferita
  • rossore della parte
  • rigonfiamento nella zona della ferita
  • siero o pus dalla ferita.

A seconda che sia o meno presente infezione sarà necessaria la somministrazione di farmaci antiedemigeni e antifiammatori, oltre a potenziare la terapia antibiotica.

Tale complicanza non è praticamente contemplata nella tecnica laparoscopica.

Effetti collaterali della sterilizzazione

Nonostante siano rari, possono esserci degli effetti collaterali conseguenti all’intervento, a prescindere dalla tecnica chirurgica utilizzata, non conseguenti ad errore chirurgico ma all’assenza degli ormoni ovarici.

Tra questi troviamo:

  • incontinenza urinaria: non frequente (si parla del 5% dei soggetti); può aumentare la percentuale se la paziente è anziana o adulta, oppure se molto piccola (prima dei 3 mesi).
    È provocata dall’assenza degli estrogeni che aiutano a mantenere chiuso lo sfintere uretrale esterno.
  • obesità: soprattutto se non si regola l’alimentazione dopo la sterilizzazione, mantenendo la stessa attività fisica, tenendo presente che, il metabolismo del cane riduce le necessità caloriche di circa il 20%. [1]

Sterilizzazione in laparoscopia: quali controindicazioni assolute ci sono?

Esistono delle condizioni patologiche che non consentono di intervenire con la tecnica laparoscopica.

Queste sono:

  • ernia diaframmatica: la presenza di questa malformazione non consente di intervenire in quanto non si possono creare spazi adeguati all’intervento
  • affezioni cardioplomonari gravi: la tecnica laparoscopica necessita di insufflare l’addome.
    Tale condizione limita l’escursione polmonare che, se già compromessa potrebbe creare ulteriori complicanze.

Inoltre, può essere più complesso intervenire su soggetti obesi.

Laparoscopia: perché non tutti i medici la consigliano?

Un grande svantaggio della chirurgia mini-invasiva in generale, sia essa laparoscopica o toracoscopia è certamente la grande specializzazione necessaria per poterla applicare.

La strumentazione che si utilizza è molto costosa e imparare a usarla necessita di un numero piuttosto elevato di ore di pratica.
Per questo motivo non tutti i medici sono in grado di effettuarla.

Per lo stesso motivo il costo dell’intervento di sterilizzazione in laparoscopia è maggiore rispetto alla tecnica classica.

Molti professionisti, non perfettamente esperti in questa metodica riscontrano difficoltà a operare su cani di piccola taglia o gatti i quali, però sono i soggetti che maggiormente beneficerebbero di tale tecnologia, soprattutto in termini di minor sofferenza post operatoria.

Uno studio [2] ha messo a confronto dei marker oggettivi per la valutazione del dolore post operatorio provocato dall’intervento di sterilizzazione (ovariectomia, cioè l’asportazione delle ovaie) con tecnica classica e laparoscopica.

Le misurazioni dei parametri comprendevano:

  • frequenza respiratoria
  • temperatura
  • misurazione oggettiva del dolore (attraverso palpazione e reattività del soggetto UMPS University of Melbourne Pain Scores )
  • cortisolo (che è il parametro principe per la valutazione dello stress e quindi della sensazione dolorifica).

Durante l’intervento non si sono notate variazioni significative nei parametri presi in considerazione.

Nonostante, il tempo medio di intervento in laparoscopia sia stato significativamente maggiore (ma questo dipende dalla capacità del chirurgo) i parametri che indicavano l’esperienza stressogena, invece sono stati significativamente superiori nella tecnica classica nel periodo immediatamente successivo all’intervento (due ore dopo).

In particolare:

  • la misurazione del cortisolo è risultata doppia rispetto alla tecnica in laparoscopia
  • il valore di UMPS (dolore alla palpazione e reattività dell’addome) è stato decisamente più alto per tutto il periodo post-operatorio nella tecnica open

Agli stessi risultati è arrivato un altro recente studio [3] in cui la misurazione del cortisolo è stata significativamente più alta misurata dopo 2, 4 e 6 ore da intervento di nefrectomia in cui l’asportazione del rene avveniva con tecniche open o mini invasive.

Per questo motivo noi consigliamo vivamente la sterilizzazione, ma considerando che può comunque essere un fattore di forte stress per la paziente, riteniamo che la scelta migliore debba ricadere sulla tecnica laparoscopica al fine di limitare il più possibile l’impatto dolorifico sulla paziente.

Per maggiori informazioni puoi contattarci da qui.

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  1. Salute e Alimentazione del cane: Bisogni nutrizioniali e realtà scientifiche. Dott.ssa Annalisa Barera – Dott.ssa Silvia Bonasegale Camnasio
  2. Comparison of Postoperative Pain After Ovariohysterectomy by Harmonic Scalpel‐Assisted Laparoscopy Compared with Median Celiotomy and Ligation in Dogs
  3. Canine model of surgical stress response comparing standard laparoscopic, microlaparoscopic, and hand-assisted laparoscopic nephrectomy

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Staff Clinica
morellifamily@hotmail.com


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